“L’EQUILIBRIO di BEN-ESSERE”: La riforma psichiatrica – Considerazioni a 45 anni dalla Legge n.180 – a cura di CIPRIANO GENTILINO

Pubblicato il 20 giugno 2022 da culturaoltre14

“Le mie impronte digitali

prese in manicomio

hanno perseguitato le mie mani

come un rantolo che salisse la vena della vita,

quelle impronte digitali dannate

sono state registrate in cielo

e vibrano insieme ahimè alle stelle dell’Orsa Maggiore.”

Alda Merini

La storia della cura della follia è complessa e molto influenzata dalle culture e conoscenze delle epoche e dei luoghi.

In Europa solo a partire dal 1600 il trattamento iniziò ad essere considerato da un punto di vista sociale e fu così che folli diventarono tutti coloro che, ritenuti una minaccia per la società, furono da allontanare, rimuovere e rinchiudere in una unica struttura per malati mentali, poveri, vagabondi, criminali, dissidenti.

Una delle prime case sorte allo scopo fu l’Hospital General di Parigi, fondato nel 1656. Qui le persone venivano rinchiuse non per prendersi cura di loro ma solo per essere escusi e controllati con la ipocrita finalità della correzione morale.

Fu solo in seguito alla nascita del pensiero illuminista che la concezione legata alla malattia mentale iniziò a mutare e iniziarono ad essere messe in atto pratiche per combattere la follia.

Un passo avanti dalla esclusione-correzione alla normalizzazione dalla malattia mentale che continuava però ad essere incomprensibile.

I metodi di cura restavano infatti disumani perché i folli erano considerati incapaci di dominare i propri istinti e si riteneva che per combattere la follia occorresse utilizzare mezzi quali l’intimidazione e la paura, allo scopo di dominare le persone e convincerle del fatto che non potessero continuare ad agire come volevano.

Nonostante questo o per questo Pinel libera i malati mentali nell’ospedale della Salpêtrière nel 1795 e questo segna un passaggio significativo nello sviluppo della Psichiatria .

Altre teorie e cure si susseguirono centrate spesso nei tentativi di cura attraverso la provocazione di vari tipi di shock durante i perduranti internamenti.

Un cambiamento radicale si ebbe tra la fine dell’800 e l’inizio del 900 con la nascita della psicoanalisi alla quale si deve il merito di aver posto l’attenzione sulla necessità di capire il sintomo più che di reprimerlo integrando alla visione biologica quella psicologica.

In Italia, all’epoca, la gestione dei manicomi era affidata perlopiù alle cure di frati e suore fino a quando nel 1904 non si riuscì ad avere un quadro normativo omogeneo che regolò la gestione dei manicomi e che restò in vigore fino al 1978 lasciando però il manicomio luogo di controllo e di ordine.

Fu solo nella seconda metà degli anni ’50, anche grazie a Ronald Laing e alle sue opere, che si iniziò, in Europa, a condannare i manicomi come luoghi in cui le persone perdevano la propria identità.

Mentre solo a partire dal 1968 con la legge 431, in Italia, si iniziò a prevedere il ricovero volontario e vennero istituiti centri di igiene mentale a livello provinciale.

La legge 349 del 1977 invece iniziò a considerare la tutela della salute quale diritto fondamentale e considerare la necessità di creare un Servizio Sanitario, in grado di affrontare la malattia mentale in un’ottica completamente nuova.

Mentre però la legislazione progrediva verso norme più rispettose della persona malata  lo stato reale di molti manicomi toccava livelli di degrado non tollerabili in una società civile e, in contemporanea, sul piano della ricerca scientifica e della pratica psichiatrica Basaglia, direttore dell’ospedale psichiatrico di Gorizia. muoveva una critica radicale nei confronti dei manicomi.

Partendo dalla teoria di Sigmund Freud, cominciò a sostenere che il rapporto tra terapeuta e paziente dovesse basarsi su presupposti diversi.

Modificò i metodi di cura applicati in quel periodo.

In primo luogo fece eliminare la terapia elettro-convulsivante e incoraggiò un nuovo tipo di approccio relazionale tra malato e operatore psichiatrico.

Quest’ultimo consisteva nel creare una relazione di maggiore vicinanza emotiva volta alla restituzione di socialità, diritti e umanità al sofferente; un approccio alla cura della malattia mentale fenomenologico ed esistenziale in netta contrapposizione a quello positivistico della medicina tradizionale vigente all’epoca.

Franco Basaglia, dunque, tradusse tutto questo in un’idea pratica del tutto innovativa che verteva nella trasformazione dei manicomi in comunità terapeutiche.

In una comunità dove i medici, gli operatori e i pazienti possedevano pari dignità e pari diritti; i rapporti non erano più verticali, bensì orizzontali privilegiando la collaborazione tra pari. Il malato, inoltre, non è considerato come un reietto, bensì come una persona da aiutare, recuperare e riabilitare. Quindi, in questo modo, al malato era concessa maggiore dignità e una migliore prospettiva di cura da condividere con coloro che inizialmente lo avevano ripudiato e allontanato.

Basaglia raggiunse lo scopo della reintegrazione sociale dei malati e fece notare a tutti l’inconsistenza di un processo volto alla discriminazione e disumanizzazione dell’essere umano.

All’epoca la forza innovativa della pratica basagliana e gli scandali sul degrado di molti manicomi spinsero alcune forze politiche ad organizzare un referendum sulla chiusura mentre peraltro era già in preparazione la legge di riforma sanitaria, la 833, che integrava finalmente la psichiatria prevedendo un passaggio graduale verso la chiusura dei manicomi.

Il referendum, in un periodo non facile per la politica italiana, si concluse per la chiusura delle strutture manicomiali. Fortunatamente. Perché se i cittadini si fossero espressi per il no, avrebbero fermato, per molti e molti anni, quello che il parlamento stava già prevedendo.

Il risultato del referendum portò al rischio di una vacatio legis e alla necessità di stralciare quanto inerente alla salute mentale dalla riforma sanitaria che è stata approvata in seguito.

Nacque così la legge 180, nota come legge Basaglia, che rivoluzionò il modo di concepire la malattia mentale e i principi della quale sono in sintesi:

– il divieto di costruire nuovi manicomi e la graduale chiusura di quelli esistenti.

– il trattamento sanitario deve essere volontario e solo in alcuni casi particolari può essere obbligatorio (TSO)

– Il malato resta in ospedale solo per un breve periodo di tempo e solo a causa di situazioni di emergenza, difficilmente gestibili dalla persona stessa o dalla famiglia.

La legge prevedeva inoltre che le Regioni individuassero le strutture adeguate per la tutela della salute mentale; ma queste si rivelarono, per la maggior parte, del tutto impreparate a gestire un cambiamento così grande e impegnativo sul piano culturale, strutturale, organizzativo, economico e politico.

La rete dei servizi sul territorio era infatti tutta da costruire.

Solo all’inizio degli anni 90, ben 15 anni dopo la legge 180, si iniziò ad intravedere qualche cambiamento anche nelle regioni meno attive, con l’inizio della territorializzazione, l’apertura dei centri di salute mentale nei distretti sanitari e, finalmente, l’assunzione di personale sanitario.

E solo nell’aprile 1994, venne approvato anche il Progetto Obiettivo Tutela Salute Mentale in cui, per la prima volta, vennero individuate le strutture e i servizi psichiatrici presenti sul territorio; si procedette altresì ad una diversificazione delle competenze professionali delle persone che lavoravano nel campo, per consentire loro di gestire meglio i sempre più complessi incarichi affidati, con l’obiettivo principale di promuovere, attraverso lo scambio di esperienze professionali differenti, pratiche volte a superare qualsiasi forma di oppressione e di violenza (azione coordinata e integrata di servizi psichiatrici con altri servizi socio sanitari come, ad esempio, consultori e Servizi per le Tossicodipendenze). Tutto questo doveva essere realizzato attraverso la partecipazione ai processi di cura dei pazienti e dei familiari, per ridurre al minimo il ricovero in struttura, attraverso interventi ambulatoriali e domiciliari, che comprendevano anche la ricerca programmata di inserimenti formativi e lavorativi e la promozione di programmi con obiettivo primario la socializzazione.

Dal 31 marzo 2015 sono infine ufficialmente chiusi gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (O.P.G.) ed è tuttora in corso un lento passaggio a delle strutture alternative denominate R.E.M.S. (Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza). Tale cambiamento è stato pensato per umanizzare lo sconto della pena nelle persone già “condannate” da un disturbo psichiatrico.

Insomma, una strada lunga e tortuosa, piena di ostacoli.

Ad oggi sono stati sicuramente compiuti numerosi passi avanti ma ci sono ancora molti aspetti da definire e molti stereotipi da sradicare connessi alla sofferenza mentale, pregiudizi che favoriscono l’insorgere di immagini che etichettano i pazienti come categoria a parte, divisa dai normali.

È stato attivato infatti un sistema assistenziale all’avanguardia che ha rappresentato quarant’anni fa un grande avanzamento ma che sembra purtroppo essersi in parte arenato di fronte a molte antiche e recenti difficoltà.

Se da una parte la delega della gestione della sanità alle regioni dovrebbe permettere una programmazione sempre più aderente alla necessità territoriali dall’altra una eccessiva diversificazione delle politiche regionali e gli interessi di potere politico non sempre hanno portato a scelte efficaci e efficienti.

Il passaggio della dominazione sulla salute pubblica dalla università alla politica certamente non ha contribuito ad autonomizzare il settore sanitario pubblico come era nelle premesse dichiarate con la approvazione della 833.

Il sistema pubblico italiano di assistenza in salute mentale, attualmente, ha forti differenze geografiche di attuazione e di risorse finanziarie, di strutture e di personale disponibile; anche all’interno di una stessa regione vi sono spesso realtà locali molto differenti, sia di strutture sia di personale. Ciononostante, si potrebbe sostenere che, pur sotto sforzo, nel complesso il sistema dell’assistenza territoriale in salute mentale abbia comunque compiuto in questi quarant’anni grandi passi avanti rispetto al precedente assetto “manicomiale”.

Vi è stato un innegabile successo nell’eliminazione di istituzioni totali come i manicomi e nella realizzazione di una rete assistenziale regionale territoriale, diversamente funzionante a seconda di vari fattori ma comunque presente, che ha posto l’Italia in una posizione di avanguardia nel mondo. Tuttavia, all’impianto e all’impegno degli operatori sanitari in tutti questi anni non è sempre corrisposto una messa a disposizione di mezzi e strumenti per perseguire e raggiungere gli obiettivi previsti e desiderati.

Si potrebbe anche aggiungere che negli ultimi decenni vi sono stati cambiamenti sociali, epidemiologici e dei bisogni che possono mettere in difficoltà disposizioni di legge “pensate” per realtà di quasi mezzo secolo addietro.

Cambiamenti ai quali sarebbe necessario dare risposte nuove che, integrando le migliori esperienze territoriali e comunitarie, riuscissero a riproporre la sofferenza mentale come problema sociale di massima  importanza sanitaria, civile ed economica con forze nuove in grado di destrutturare in continuazione le nuove istituzionalizzazioni nelle strutture comunitarie, nei centri diurni e nei centri di salute mentale causate, non solo dalla normale dinamica di ogni istituzione, ma anche per la cronica carenza di personale, per la necessità, spesso dimenticata, di supervisione agli operatori,  di una reale formazione continua sul campo , di pratiche di socializzazione e di educazione sanitaria .

È necessario un nuovo entusiasmo che, a seguito di progressi scientifici, caratterizzi nuovi modelli organizzativi in grado di garantire la maggiore serenità possibile ai pazienti, ai loro familiari, ai loro colleghi, ai loro amici praticando una psichiatria che dia risposte esaustive e concrete sia sul piano psicologico che su quello della integrazione e del lavoro.

Tenendo sempre presente le parole di Basaglia sulla legge che porta il suo nome:

“E’ una legge transitoria, fatta per evitare il referendum, e perciò non immune da compromessi politici. Ora bisognerà lottare perché nella discussione sulla riforma sanitaria tanti aspetti farraginosi, ambigui, contraddittori di questa legge siano portati alla ribalta e cambiati. …  Ma attenzione alle facili euforie. Non si deve credere d’aver trovato la panacea a tutti i problemi dell’ammalato di mente…”

Cipriano Gentilino
Psichiatra